Tak. ZUS może odmówić wypłaty zasiłku, jeżeli roszczenie o świadczenie zostało zgłoszone po upływie terminu przedawnienia.

W przypadku zasiłku chorobowego termin jest wyjątkowo krótki. Co do zasady wynosi zaledwie 6 miesięcy od ostatniego dnia okresu, za który zasiłek przysługuje.

Ta sama zasada dotyczy również zasiłku:

• macierzyńskiego,
• opiekuńczego,
• wyrównawczego,

a poprzez odpowiednie stosowanie art. 67 ustawy zasiłkowej – także świadczenia rehabilitacyjnego.

Od sześciomiesięcznej zasady istnieją jednak bardzo ważne wyjątki.

Jeżeli spóźnienie nastąpiło z przyczyn niezależnych od osoby uprawnionej, sześć miesięcy liczy się dopiero od dnia ustania przeszkody. Jeżeli natomiast brak wypłaty wynikał z błędu ZUS albo płatnika zasiłku wskazanego w ustawie, roszczenie przedawnia się dopiero po 3 latach.

Z tego artykułu dowiesz się:

• po jakim czasie przedawnia się zasiłek chorobowy,
• od którego dnia liczyć 6 miesięcy,
• czy przedawnienie dotyczy również zasiłku macierzyńskiego i opiekuńczego,
• czy przedawnia się świadczenie rehabilitacyjne,
• kiedy zamiast 6 miesięcy obowiązują 3 lata,
• co oznaczają „przyczyny niezależne od osoby uprawnionej”,
• czy czekanie na decyzję ZUS może usprawiedliwić spóźnienie,
• co jeśli pracodawca nie wysłał Z-3,
• czy samo e-ZLA wystarczy do wypłaty zasiłku,
• czy ZUS może powołać się na przedawnienie, jeśli wniosek złożono w terminie, ale sam długo prowadził sprawę,
• kiedy przedsiębiorca może stracić zasiłek z powodu zaległości w składkach,
• jak odwołać się od decyzji ZUS o przedawnieniu.

Po jakim czasie przedawnia się zasiłek?

Podstawową zasadę zawiera art. 67 ust. 1 ustawy zasiłkowej.

Roszczenie o wypłatę:

• zasiłku chorobowego,
• zasiłku wyrównawczego,
• zasiłku macierzyńskiego,
• zasiłku opiekuńczego

przedawnia się po upływie 6 miesięcy od ostatniego dnia okresu, za który świadczenie przysługuje.

Czy przedawnienie zasiłku działa tak samo jak przedawnienie zwykłego długu?

Nie do końca.

To ważne rozróżnienie, ponieważ w niektórych artykułach przedawnienie zasiłku opisuje się tak samo jak klasyczne przedawnienie roszczenia cywilnego.

Sąd Najwyższy przyjmuje jednak, że przedawnienie z art. 67 ustawy zasiłkowej następuje z mocy prawa. Po upływie terminu ubezpieczony traci możliwość skutecznego dochodzenia świadczenia. 

Czy sześć miesięcy liczy się od początku choroby?

Nie.

Ustawa wiąże termin z ostatnim dniem okresu, za który konkretny zasiłek przysługuje.

Przykład

Jeżeli świadczenie przysługuje za okres od 1 marca do 30 kwietnia, punktem odniesienia dla podstawowej reguły z art. 67 jest ostatni dzień tego okresu, czyli 30 kwietnia.

Nie należy więc liczyć sześciu miesięcy:

• od pierwszego dnia L4,
• od dnia wizyty u lekarza,
• od dnia wystawienia e-ZLA,
• ani od dnia, w którym ZUS zainteresował się sprawą.

Czy świadczenie rehabilitacyjne także się przedawnia?

Tak.

Wprawdzie art. 67 wymienia wprost zasiłek chorobowy, wyrównawczy, macierzyński i opiekuńczy, ale art. 69 ustawy nakazuje odpowiednio stosować przepisy obejmujące art. 67 także do świadczenia rehabilitacyjnego.

Potwierdza to również orzecznictwo Sądu Najwyższego.

Złożyłem wniosek na czas, ale ZUS przez rok nie wypłacił pieniędzy – czy świadczenie się przedawni?

Jeżeli roszczenie zostało skutecznie zgłoszone w terminie, sam fakt, że później ZUS długo je rozpoznaje, nie powoduje ponownego przedawnienia z tego powodu.

Art. 67 koncentruje się na terminowym zgłoszeniu roszczenia. Z kolei art. 64 reguluje termin działania płatnika po ustaleniu prawa – zasiłek powinien zostać wypłacony nie później niż w ciągu 30 dni od wyjaśnienia ostatniej okoliczności niezbędnej do ustalenia prawa do świadczenia.

Przykład

Ubezpieczony składa wymagany wniosek w czwartym miesiącu od zakończenia okresu zasiłkowego.

ZUS prowadzi postępowanie przez kolejne miesiące.

Nie można później stwierdzić, że skoro od zakończenia choroby upłynęło już więcej niż sześć miesięcy, więc świadczenie się przedawniło.

Roszczenie zostało przecież zgłoszone przed upływem ustawowego terminu.

Czy samo e-ZLA oznacza, że wniosek o zasiłek został złożony?

Nie w każdej sytuacji.

Samo przekazanie elektronicznego zwolnienia lekarskiego do systemu ZUS nie oznacza, że ZUS automatycznie wypłaca każde świadczenie. Postępowanie w sprawie przyznania i wypłaty zasiłku jest wszczynane na wniosek.

Szczególnie wyraźnie widać to przy zasiłku wypłacanym bezpośrednio przez ZUS.

ZUS nie wypłaca zasiłku chorobowego z urzędu – bez wniosku.

Jestem pracownikiem – kto składa wniosek do ZUS?

Jeżeli zasiłek pracownika wypłaca ZUS, w czasie trwania zatrudnienia jako wniosek traktowane jest odpowiednie zaświadczenie płatnika składek, najczęściej Z-3, przekazywane przez pracodawcę.

ZUS wskazuje, że pracodawca powinien przekazać taki dokument niezwłocznie, zasadniczo nie później niż w ciągu 7 dni od otrzymania informacji o zwolnieniu.

To ważne w sprawach dotyczących przedawnienia.

Co zrobić, jeśli pracodawca nie wysyła dokumentów do ZUS?

Nie warto czekać przez wiele miesięcy.

Ustawa pozwala ubezpieczonemu wystąpić do ZUS z wnioskiem o ustalenie uprawnień do zasiłku, jeżeli uważa, że jego prawa zostały naruszone.

Praktycznie warto zachować:

• informację o e-ZLA,
• korespondencję z pracodawcą,
• żądania wysłania Z-3,
• potwierdzenie przekazania pracodawcy dokumentów,
• pisma skierowane do ZUS.

W sporze o prawo do zasiłku przedawnienie ważne może być również to, czy ubezpieczony, gdy zauważył problem, podjął działania w celu uzyskania świadczenia.

Kiedy sześciomiesięczny termin nie biegnie na zwykłych zasadach?

Najważniejszy wyjątek zawiera art. 67 ust. 3.

Jeżeli niezgłoszenie roszczenia nastąpiło z przyczyn niezależnych od osoby uprawnionej, sześciomiesięczny termin liczy się dopiero od dnia, w którym ustała przeszkoda uniemożliwiająca dokonanie zgłoszenia.

To może uratować świadczenie mimo pozornie bardzo dużego spóźnienia.

Trzeba te okoliczności uniemożliwiające dokonanie zgłoszenia wykazać.

Co oznacza „przyczyna niezależna od osoby uprawnionej”?

Nie każda niedogodność jest taką przyczyną.

Z najnowszego orzecznictwa wynika dość wymagające podejście. Chodzi o okoliczność, przez którą ubezpieczony bez własnej woli był obiektywnie pozbawiony faktycznej możliwości zgłoszenia roszczenia, samodzielnie lub z pomocą innych osób.

W konkretnej sprawie znaczenie mogą więc mieć przykładowo bardzo poważne okoliczności zdrowotne lub inne przeszkody faktycznie uniemożliwiające podjęcie czynności.

Każdy przypadek trzeba jednak analizować indywidualnie.

„Nie wiedziałem, że trzeba złożyć wniosek” – czy to wystarczy?

Samo powołanie się na niewiedzę może być niewystarczające.

Art. 67 ust. 3 nie mówi o każdej przyczynie, dla której ktoś faktycznie nie złożył dokumentów. Chodzi o przeszkodę niezależną od uprawnionego, która uniemożliwiała mu dokonanie czynności.

Co jeśli trwa spór z ZUS o podleganie ubezpieczeniom?

Tutaj również trzeba uważać.

Samo to, że ZUS kwestionuje tytuł do ubezpieczenia, nie powinno prowadzić do założenia:

„Najpierw przez dwa lata wygram sprawę o podleganie, a dopiero później złożę pierwszy wniosek o zasiłek”.

Orzecznictwo dotyczące art. 67 jest restrykcyjne i koncentruje się na terminowym zgłoszeniu roszczenia.

Dlatego nawet gdy trwa spór o podleganie ubezpieczeniu, rozsądnym rozwiązaniem może być zgłoszenie roszczenia o zasiłek w ustawowym terminie, tak aby ZUS miał już wniosek o zasiłek.

A jeśli to ZUS popełnił błąd?

Wtedy przepisy są dla ubezpieczonego znacznie korzystniejsze.

Jeżeli niewypłacenie zasiłku w całości albo części było następstwem błędu ZUS, roszczenie o wypłatę przedawnia się dopiero po 3 latach.

Ta sama zasada dotyczy błędu płatnika składek będącego płatnikiem zasiłków na podstawie art. 61 ust. 1 pkt 1 ustawy.

Przykład

Ubezpieczony prawidłowo przekazał wszystkie dokumenty.

ZUS:

• błędnie obliczył podstawę,
• wypłacił zasiłek w zbyt niskiej wysokości,
• albo wskutek własnego błędu nie wypłacił części należnego świadczenia.

W takim przypadku nie należy automatycznie stosować standardowych 6 miesięcy.

Trzeba sprawdzić art. 67 ust. 4 i 3-letni termin.

Co oznacza „błąd ZUS”?

Nie każda sytuacja, w której ZUS później przegra sprawę, musi automatycznie zostać zakwalifikowana identycznie.

Trzeba ustalić, czy brak wypłaty był rzeczywiście następstwem błędnego działania lub zaniechania organu.

Może mieć to znaczenie przykładowo wtedy, gdy:

• ZUS posiadał komplet dokumentów,
• ubezpieczony prawidłowo zgłosił roszczenie,
• organ błędnie ustalił wysokość świadczenia,
• pominął dane znajdujące się w dokumentacji.

Art. 67 ust. 4 został właśnie po to wprowadzony, aby ubezpieczony nie ponosił skutków standardowego sześciomiesięcznego terminu w sytuacji, gdy problem z wypłatą wynikał z błędu podmiotu odpowiedzialnego za realizację świadczenia.

ZUS wypłacił za mało – czy również działa przedawnienie?

Tak.

Art. 67 ust. 4 mówi wprost o niewypłaceniu zasiłku w całości lub w części.

Dlatego przedawnienie ma znaczenie także w sporach o:

• błędnie obliczoną podstawę zasiłku,
• niewłaściwy procent świadczenia,
• pominięty okres,
• wyrównanie zasiłku.

Przykład

ZUS przez pewien okres wypłacał zasiłek w wysokości niższej niż należna.

Po dwóch latach ubezpieczony stwierdza błąd.

Jeżeli niższa wypłata była następstwem błędu ZUS, trzeba ocenić sprawę według trzyletniego terminu.

Czy sąd może „wybaczyć” przedawnienie, bo sytuacja jest niesprawiedliwa?

Możliwości są tutaj znacznie bardziej ograniczone niż w zwykłych sporach cywilnych.

Sąd Najwyższy podkreśla, że szczególny charakter prawa ubezpieczeń społecznych nie pozwala po prostu ominąć art. 67 poprzez ogólne powołanie się na:

• zasady współżycia społecznego,
• poczucie sprawiedliwości,
• art. 5 Kodeksu cywilnego,
• art. 8 Kodeksu pracy.

Dlatego obrona powinna koncentrować się przede wszystkim na ustawowych wyjątkach, np.:

• termin został zachowany,
• wystąpiła przyczyna niezależna,
• niewypłacenie wynikało z błędu ZUS,
• błędnie ustalono początek biegu terminu.

Ważny wyjątek dla przedsiębiorców – zadłużenie w ZUS

Przedsiębiorcy powinni uważać na drugi rodzaj sześciomiesięcznego przedawnienia, niezależny od zwykłego art. 67.

Jeżeli osoba prowadząca działalność ma w dniu powstania prawa do świadczenia zadłużenie z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne przekraczające 1% minimalnego wynagrodzenia, określone świadczenia nie przysługują do czasu spłaty całości zadłużenia.

Jeżeli dług zostanie w całości uregulowany w ciągu 6 miesięcy od powstania prawa do świadczenia, ZUS może wypłacić świadczenie za cały odpowiedni okres.

Jeżeli zadłużenie zostanie spłacone dopiero później, prawo do świadczenia za wcześniejszy okres może się przedawnić.

Przykład – przedsiębiorca opłaca składki za późno

Przedsiębiorca choruje i spełnia pozostałe warunki do zasiłku.

Na jego koncie znajduje się jednak zadłużenie przekraczające ustawowy próg.

Wariant 1

Spłaca całe zadłużenie po dwóch miesiącach.

ZUS może wypłacić świadczenie za okres od powstania prawa.

Wariant 2

Przedsiębiorca reguluje dług dopiero po ośmiu miesiącach.

Prawo do świadczenia za wcześniejszy okres mogło już ulec przedawnieniu. Po spłacie zasiłek może przysługiwać dopiero za dalszy okres na zasadach wskazanych w ustawie.

Czy układ ratalny z ZUS oznacza, że mam zadłużenie blokujące zasiłek?

W przypadku prawidłowo realizowanej umowy dotyczącej odroczenia albo rozłożenia należności na raty przyjmuje się tzw. fikcję, że dłużnik nie jest dłużnikiem.

Dlatego przedsiębiorca, któremu odmówiono zasiłku z powodu długu, powinien sprawdzić:

• jaka dokładnie zaległość została ustalona,
• na jaki dzień,
• czy przekraczała 1% minimalnego wynagrodzenia,
• czy obowiązywała umowa ratalna,
• czy była terminowo realizowana.

Czy ten sam termin dotyczy zasiłku wypadkowego?

Przy świadczeniach z ubezpieczenia wypadkowego zastosowanie mogą mieć dodatkowe przepisy szczególne.

ZUS wskazuje m.in. odrębne zasady dotyczące zadłużenia składkowego przedsiębiorcy i sześciomiesięcznego okresu na jego uregulowanie w odniesieniu do świadczeń wypadkowych.

Dlatego przy zasiłku związanym z wypadkiem przy pracy nie warto ograniczać analizy wyłącznie do jednego przepisu art. 67.

ZUS nie wypłaca zasiłku od kilku miesięcy – co zrobić?

Najpierw trzeba ustalić, czy roszczenie zostało skutecznie zgłoszone.

Sprawdź:

• kiedy skończył się okres, za który żądasz zasiłku,
• kiedy złożono wniosek,
• kto miał go przekazać,
• czy ZUS posiada Z-3, Z-3a, Z-3b albo odpowiedni wniosek,
• czy brakuje jakiegoś dokumentu,
• czy ZUS prowadzi postępowanie,
• czy została wydana decyzja.

Ubezpieczony może wystąpić do ZUS o ustalenie prawa do zasiłku, jeżeli uważa, że jego uprawnienia zostały naruszone.

Im bliżej upływu sześciu miesięcy, tym mniej sensowne jest bierne oczekiwanie na pracodawcę, księgową czy automatyczne działanie systemu.

Jak zabezpieczyć się przed zarzutem przedawnienia?

Najważniejszy jest dowód daty zgłoszenia roszczenia.

Warto zachować:

• UPO z eZUS,
• potwierdzenie nadania lub złożenia wniosku,
• korespondencję z pracodawcą,
• kopię ZAS-53,
• potwierdzenie wysłania dokumentów,
• pismo do ZUS o ustalenie prawa do świadczenia,
• dokumentację dotyczącą przeszkody, jeżeli wniosek składany jest po terminie.

W sporach dotyczących przedawnienia konkretna data może przesądzić o całym świadczeniu.

ZUS twierdzi, że wniosek wpłynął za późno – co sprawdzić w decyzji?

Przede wszystkim trzy elementy.

1. Jaki okres świadczenia wskazuje ZUS?

Od tego zależy ostatni dzień, od którego liczony jest podstawowy termin.

2. Jaką datę zgłoszenia roszczenia przyjął ZUS?

Być może dokument został złożony wcześniej niż wynika z uzasadnienia.

3. Czy ZUS zbadał wyjątki?

Trzeba sprawdzić, czy organ odniósł się do:

• przyczyn niezależnych od ubezpieczonego,
• błędu ZUS,
• błędu właściwego płatnika zasiłku.

Samo matematyczne stwierdzenie:

„od zakończenia okresu minęło sześć miesięcy”

może być niewystarczające, jeżeli w sprawie występuje jedna z przesłanek art. 67 ust. 3 lub 4.

Jak odwołać się od decyzji ZUS o przedawnieniu?

Jeżeli ZUS wyda formalną decyzję odmawiającą prawa do zasiłku, można ją zaskarżyć do sądu.

W odwołaniu nie warto ograniczać się do:

„Nie zgadzam się z decyzją, bo zasiłek mi się należy”.

Trzeba wskazać, dlaczego nie doszło do przedawnienia.

Przykładowo:

• roszczenie zostało zgłoszone w terminie,
• ZUS przyjął błędną datę wniosku,
• opóźnienie wynikało z przyczyn niezależnych,
• brak wypłaty był skutkiem błędu ZUS,
• chodzi o wyrównanie wynikające z błędu organu i ma zastosowanie termin 3-letni.

Najlepiej od razu dołączyć dokumenty potwierdzające chronologię.

Podsumowanie

ZUS może odmówić wypłaty zasiłku z powodu przedawnienia.

Podstawowa zasada jest bardzo surowa: roszczenie o wypłatę zasiłku chorobowego, macierzyńskiego, opiekuńczego i wyrównawczego przedawnia się zasadniczo po 6 miesiącach od ostatniego dnia okresu, za który świadczenie przysługuje. Przepisy te stosuje się odpowiednio również do świadczenia rehabilitacyjnego.

Nie można jednak na tym zakończyć analizy.

Jeżeli brak zgłoszenia roszczenia nastąpił z przyczyn niezależnych od osoby uprawnionej, sześć miesięcy liczy się dopiero od dnia ustania przeszkody.

Jeżeli natomiast niewypłacenie świadczenia w całości albo części było następstwem błędu ZUS lub właściwego płatnika zasiłku, termin wynosi 3 lata.

FAQ – przedawnienie zasiłku ZUS

Po jakim czasie przedawnia się zasiłek chorobowy?

Co do zasady po 6 miesiącach od ostatniego dnia okresu, za który zasiłek przysługuje.

Czy ZUS może odmówić zasiłku tylko dlatego, że wniosek złożono po 6 miesiącach?

Tak, jeżeli nie występuje żaden z ustawowych wyjątków. Przedawnienie następuje z mocy prawa i może prowadzić do utraty możliwości skutecznego dochodzenia świadczenia.

Czy przedawnienie dotyczy zasiłku macierzyńskiego?

Tak. Art. 67 wprost wymienia również zasiłek macierzyński.

Czy zasiłek opiekuńczy też się przedawnia?

Tak. Podstawowy termin również wynosi 6 miesięcy od ostatniego dnia okresu, za który świadczenie przysługuje.

Czy świadczenie rehabilitacyjne może się przedawnić?

Tak. Art. 69 nakazuje odpowiednio stosować przepisy obejmujące art. 67 również do świadczenia rehabilitacyjnego.

Kiedy termin wynosi 3 lata?

Gdy niewypłacenie całości albo części zasiłku było następstwem błędu ZUS lub płatnika zasiłków wskazanego w art. 61 ust. 1 pkt 1.

Co jeśli pracodawca nie wysłał Z-3?

Pracownik powinien możliwie szybko interweniować. Ustawa pozwala mu zwrócić się do ZUS o ustalenie uprawnień do zasiłku, a przy sporze o przedawnienie trzeba zbadać, czy opóźnienie nastąpiło z przyczyn od niego niezależnych.

Złożyłem wniosek przed upływem 6 miesięcy, ale ZUS nadal nie wydał decyzji. Czy roszczenie się przedawni?

Samo dalsze trwanie postępowania nie powoduje utraty roszczenia na podstawie art. 67 ust. 1, jeżeli zostało ono skutecznie zgłoszone w ustawowym terminie. Ustawa odrębnie reguluje termin wypłaty po wyjaśnieniu okoliczności potrzebnych do ustalenia prawa.