NFZ | Zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej c.d.

Z moich obserwacji wynika, że problemy stwarza korzystanie ze świadczeń opieki zdrowotnej w Polsce przez osoby ubezpieczone w innych państwach członkowskich UE.

Mam tu na myśli Polaków pracujących za granicą, którzy leczą się w Polsce. Takich osób nie jest mało.

O jakich problemach mowa?

Przeczytajcie niżej.

I. Czy obywatel UE ma prawo do leczenia na NFZ?

Zanim zaczniemy, zachęcę Cię do przeczytania też pierwszego artykułu na ten temat, znajdziesz go tutaj:

NFZ | Zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej

Do kategorii osób ubezpieczonych w Polsce zalicza się obywateli państwa członkowskich UE, jeśli podlegają dobrowolnie lub obowiązkowo ubezpieczeniu zdrowotnemu w Polsce. Nie muszą oni nawet w Polsce zamieszkiwać, choć tak jest najczęściej.

Inną grupę osób uprawnionych do świadczeń opieki zdrowotnej są właśnie obywatele państw członkowskich UE, którzy mieszkają w jednym państwie członkowskim UE i w tym państwie leczą się, a w innym państwie członkowskim UE są ubezpieczeni.

Przepisy unijne gwarantują wówczas prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w państwie miejsca zamieszkania, a prawo do świadczeń opieki zdrowotnej wywodzi się właśnie ze stosunku ubezpieczenia w innym państwie.

W polskich warunkach wymaga się uzyskania tzw. poświadczenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, z którego wynika m.in. zakres świadczeń opieki zdrowotnej oraz okres przysługiwania świadczeń opieki zdrowotnej w Polsce.

Żeby takie poświadczenie uzyskać należy przedłożyć dokument potwierdzający podleganie ubezpieczeniom w innym państwie członkowskim UE. Po uzyskaniu poświadczenia, dana osoba powinna świecić się na zielono w systemie eWUŚ.

Przykład: 

Pani Ania jest zatrudniona w Niemczech i tam podlega ubezpieczeniom, w tym ubezpieczeniu zdrowotnemu. Rodzaj pracy sprawia, że docelowe miejsce zamieszkania p. Ani jest w Polsce i tutaj p. Ania chodzi do lekarza. Na podstawie wydanego zaświadczenia przez niemiecki odpowiednik ZUS, p. Ania uzyskała poświadczenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej. Na tej podstawie p. Ania może korzystać ze świadczeń opieki zdrowotnej w Polsce.

II. Zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej

Spotykamy się w swojej pracy z sytuacją, w której w jakiś czas po udzieleniu świadczeń opieki zdrowotnej w Polsce okazuje się, że ubezpieczenie zdrowotne za granicą, w okresie którego to świadczenie zostało udzielone, wygasło.

To skutkuje ustaleniem, że dana osoba nie miała również w Polsce prawa do nieodpłatnej opieki zdrowotnej. Instytucje ubezpieczeniowe państw członkowskich UE przekazują sobie tego rodzaju informacje. Na ich podstawie NFZ dowiaduje się, że udzielił świadczenia osobie nieuprawnionej i że może dochodzić zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej.

Przykład: 

Wspomniana wyżej p. Ania 15 lipca 2023 r. przeszła zabieg w szpitalu. Szpital potwierdził Jej prawo do skorzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej w systemie eWUŚ, a poświadczenie było wystawione na cały 2023 r. We wrześniu 2023 r. niemiecka instytucja ubezpieczeniowa poinformowała NFZ, że ubezpieczenie w Niemczech wygasło 1 lipca 2023 r., a więc poświadczenie utraciło ważność po tej dacie. W rzeczywistości, świadczenia mogły być w Polsce udzielane p. Ani tylko do 1 lipca 2023 r. W tych warunkach NFZ może dochodzić zwrotu  kosztów udzielonego świadczenia w dniu 15 lipca 2023 r.

Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych upoważnia NFZ do dochodzenia zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej od osoby, która swoje prawo do świadczeń opieki zdrowotnej wywodzi właśnie z poświadczenia.

Jeśli w okresie do 5 lat od udzielenia świadczeń okaże się, że dana osoba nie była uprawniona do nieodpłatnej opieki zdrowotnej, bo ubezpieczenie za granicą wygasło, ta osoba może zostać zobowiązana do zwrotu kosztów udzielonych świadczeń na rzecz NFZ.

Taka osoba nie ma, w zasadzie, narzędzi do podważenia decyzji NFZ.

Osobiście znajduję dwa rozwiązania:

⇒ ustalenie za granicą, że obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego faktycznie istniał w dacie korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej w Polsce,

⇒ zgłoszenie się do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego w terminie 30 dni od doręczenia o wszczęciu postępowania zmierzającego do ściągnięcia od nich kosztów świadczeń opieki zdrowotnej poniesionych przez NFZ.

W mojej ocenie, jedynie wówczas można uniknąć obowiązku zwrotu kosztów udzielonych świadczeń.

III. Podsumowanie – NFZ zwrot kosztów leczenia

Skrótowo przedstawiłam kwestię prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w Polsce i możliwość obciążenia kosztami przez NFZ. Jeśli masz pytania dotyczącego tego, czy NFZ prawidłowo zobowiązał Cię do zwrotu kosztów albo potrzebujesz pomocy w odwołaniu się od decyzji NFZ, skorzystaj z pomocy prawnika.

[otw_shortcode_info_box border_type=”bordered” border_style=”bordered” shadow=”shadow-down-left” rounded_corners=”rounded-5″ icon_size=”large” icon_url=”https://e-prawopracy.pl/wp-content/uploads/2016/07/koperta-01.png”]Jeśli masz pytania, potrzebujesz pomocy, indywidualnej konsultacji napisz do mnie na adres: [email protected] [/otw_shortcode_info_box]

Photo by Marek Studzinski on Unsplash