NFZ | Zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej

Czy NFZ może Cię zobowiązać do zwrotu kosztów leczenia?

Jeśli tak to w jakich okolicznościach?

Czy można się przed tym bronić?

Postaram się odpowiedzieć na te pytania poniżej.

I. Kto ma prawo do leczenia na NFZ?

Co do zasady, prawo do leczenia ze środków publicznych ma każdy, kto podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu (nie mylić z ubezpieczeniem chorobowym).

Będą to na pewno osoby posiadające własny tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego jak pracownicy, przedsiębiorcy, zleceniobiorcy, osoby współpracujące.

Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wśród osób ubezpieczonych wymienia także studentów i doktorantów nieposiadających innego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego, a także zgłoszonych członków rodziny takich jak dziecko czy małżonek.

Nie wiem, czy wiesz, ale kobiety nieubezpieczone, posiadające obywatelstwo polskie i zamieszkujące w Polsce, które są w okresie ciąży, porodu lub połogu, również mają prawo do bezpłatnej opieki zdrowotnej.

Te i inne kategorie świadczeniobiorców wymienione są w art. 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

II. Jak udokumentować prawa do nieodpłatnych świadczeń z NFZ?

Zasadą jest to, że pracownicy placówek udzielających świadczenia opieki zdrowotnej weryfikują, czy dana osoba posiada status świadczeniobiorcy. Odbywa się to na różne sposoby, a najpopularniejszym jest zweryfikowanie statusu pacjenta w systemie eWUŚ.

Placówce udzielającej świadczeń opieki zdrowotnej mogą się wyświetlić dwa komunikaty w eWUŚ, mianowicie:

⇒ komunikat zielony, kiedy NFZ potwierdza prawo pacjenta o danym numerze PESEL do świadczeń finansowanych przez NFZ albo

⇒ komunikat czerwony, kiedy NFZ nie potwierdza prawa do świadczeń osoby o danym numerze PESEL wpisanym przez świadczeniodawcę.

W przypadku komunikatu czerwonego, pacjent powinien udokumentować w inny sposób prawo do nieodpłatnej opieki zdrowotnej, przekładając, przykładowo, zaświadczenie od pracodawcy, świadectwo pracy, legitymację emeryta-rencisty, legitymację służbową, umowę dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego wraz z kopią formularza zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego i dowód opłacenia składki na dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne, kopię formularza ubezpieczeniowego ZUS ZCNA.

Ewentualnie, pacjent może złożyć oświadczenie o prawie do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

III. Zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej – kiedy takie zagrożenie istenieje?

Zgodnie z art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych:

W przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku:

• posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo

1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo

• złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6,

– osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1.

Generalnie, jeśli pacjent świeci się na zielono w systemie eWUŚ, nie dojdzie do zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej.

Może się, jednak, zdarzyć sytuacja, w której świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń w wyniku, przykładowo, posługiwania się przez pacjenta dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności tego dokumentu, czy złożenia oświadczenia o prawie do korzystania ze świadczeń.

Wówczas, taki pacjent może mieć obowiązek zwrócić do NFZ koszt udzielonego mu świadczenia.

Najprościej wytłumaczyć to na przykładach.

Wyobraźmy sobie, że uległa rozwiązaniu umowa o pracę. Taki były pracownik jeszcze przez 30 dni po rozwiązaniu umowy o pracę ma prawo do nieodpłatnej opieki zdrowotnej. Jeśli świeci się w eWUŚ na czerwono może przedstawić świadectwo pracy bądź zaświadczenie od byłego pracodawcy potwierdzające fakt posiadania ubezpieczenia zdrowotnego do pewnej daty. Jeśli upłynęło już ponad 30 dni od rozwiązania umowy o pracę, a pacjent nadal posługuje się tymi dokumentami i otrzymuje nieodpłatnie świadczenia opieki zdrowotnej, może zostać zobowiązany do zwrotu kosztów tych świadczeń na rzecz NFZ.

Wyobraźmy sobie, że kobieta (Polka, mieszkająca w Łodzi) nie ma żadnego tytułu do ubezpieczeń. Chce odbyć wizytę u dermatologa i w tym celu złożyła oświadczenie, że jest w ciąży i dlatego ma prawo do korzystania z bezpłatnej opieki zdrowotnej, a wcale w ciąży nie jest. Oświadczenie jest fałszywe. Może ona zostać zobowiązana do zwrotu kosztów tych świadczeń na rzecz NFZ.

Zdarzają się też sytuacje, iż w przypadku cofnięcia zaświadczenia A1, pojawia się obawa zwrotu kosztów NFZ.

IV. Wyjątki od konieczności zwrotu świadczeń z NFZ

Ustawodawca przewidział wyłączenia od obowiązku zwrotu kosztów na rzecz NFZ.

O jakie wyłączenia chodzi?

1. Nie zwraca się kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, jeśli chodzi o świadczenia z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej;
2. Pacjent przedkładał dokument będąc w usprawiedliwionym przekonaniu, że daje on mu prawo do nieodpłatnych świadczeń opieki zdrowotnej (np. jeśli małżonka pracownika jest zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny i przedkłada druk ZCNA w celu udokumentowania prawa do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej, po czym okazuje się, że został nieprawidłowo wypełniony; niemniej, małżonka miało prawo sądzić, że może skorzystać ze świadczeń opieki zdrowotnej na koszt NFZ);
3. Pacjent, wobec którego NFZ zainicjuje postępowanie o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, zgodnie z pouczeniem NFZ, dokona zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego w ciągu 30 dni, o ile przez niedopatrzenie dana osoba nie została zgłoszona do tego ubezpieczenia w odpowiednim czasie pomimo takiego obowiązku (np. przedsiębiorca zlecił biuru rachunkowemu wysłanie zgłoszeń do ubezpieczeń, a biuro tego nie zrobiło, a przedsiębiorca, będąc w potrzebie, skorzystał ze świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie oświadczenia. Po wszczęciu postępowania przedsiębiorca zgłosił się do ubezpieczenia zdrowotnego i nie musiał zwracać kosztów świadczeń opieki zdrowotnej).

Jak widzisz jest kilka możliwości uniknięcia zwrotu kosztów na rzecz NFZ.

Jednak, do każdej sytuacji należy podejść indywidualnie.

Możliwość uniknięcia zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej zależy, bowiem, od tego, o jakiego rodzaju świadczenia opieki zdrowotnej chodzi, komu zostały udzielone świadczenia opieki zdrowotnej (jakiej kategorii świadczeniobiorcy) oraz w jakim trybie potwierdzono prawo do skorzystania z nieodpłatnych świadczeń opieki zdrowotnej.

V. Decyzja NFZ dotycząca zwrotu kosztów leczenia

W każdym wypadku, gdy NFZ dochodzi zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, wydaje decyzję administracyjną.

Od takiej decyzji można się odwołać, czyli wnieść skargę do wojewódzkiego sądu administracyjnego.

Jest na to 30 dni od daty doręczenia decyzji.

VI. Zwrot NFZ – Podsumowanie

Temat szeroko pojętego ubezpieczenia zdrowotnego jest skomplikowany. Jeśli masz pytania dotyczącego tego, czy masz prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, czy masz obowiązek zwracać koszty udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej, a może potrzebujesz pomocy w napisaniu skargi, możesz skontaktować sie z nami.

[otw_shortcode_info_box border_type=”bordered” border_style=”bordered” shadow=”shadow-down-left” rounded_corners=”rounded-5″ icon_size=”large” icon_url=”https://e-prawopracy.pl/wp-content/uploads/2016/07/koperta-01.png”]Jeśli masz pytania, potrzebujesz pomocy, indywidualnej konsultacji napisz do mnie na adres: [email protected] [/otw_shortcode_info_box]

Photo by National Cancer Institute on Unsplash