ZUS | Czy ubezpieczenie chorobowe trwa po zasiłku macierzyńskim?

UBEZPIECZENIE CHOROBOWE PO OKRESIE POBIERANIA ZASIŁKU MACIERZYŃSKIEGO

Dostaję wiele pytań od przedsiębiorczyń dotyczących formalności związanych z rozpoczęciem i zakończeniem pobierania zasiłku macierzyńskiego czy uprawnień do zasiłków po zakończeniu 52-tygodniowego okresu zasiłkowego.

Zdarzają się też sprawy związane z nieprzystąpieniem do ubezpieczenia chorobowego zaraz po zakończeniu pobierania zasiłku macierzyńskiego. Co do ostatniej kwestii przynoszę w tym wpisie dobre wiadomości.

I. Czy ubezpieczenie chorobowe trwa po zakończeniu zasiłku macierzyńskiego? – Zasada

O rzeczywistości przedsiębiorczych Mam po zasiłku macierzyńskim pisałam już w artykule, który znajdziesz tutaj.

Istotne jest, iż Sąd Najwyższy w uchwale z 11 lipca 2019 r. wydanej w składzie siedmiu sędziów (III UZP 2/19) uznał, że:

Rozpoczęcie pobierania zasiłku macierzyńskiego przez osobę prowadzącą pozarolniczą działalność, która uprzednio została objęta dobrowolnie ubezpieczeniem chorobowym powoduje ustanie ubezpieczenia chorobowego

Oczywiście nie jest to korzystne orzeczenie dla przedsiębiorczych Mam. Z którym mi trudno się zgodzić, nie ukrywam.

SN uzasadnił swoje stanowisko tym, że przedsiębiorcy, w okresie pobierania zasiłku macierzyńskiego, nie opłacają składki na ubezpieczenia społeczne, w tym na ubezpieczenie chorobowe, a jedynie składkę zdrowotną, co świadczy ewidentnie o ustaniu ubezpieczenia chorobowe.

Jakie jest modelowe zachowanie po zakończeniu zasiłku macierzyńskiego?

Wobec tak brzmiącej uchwały i już stosowanej praktyki nie pozostaje nic innego jak zarejestrowanie się do ubezpieczenia zdrowotnego z pierwszym dniem okresu zasiłkowego, a po jego zakończeniu ponowne zarejestrowanie się do ubezpieczeń społecznych, w tym ubezpieczenia chorobowego, w ciągu 7 dni od zakończenia pobierania zasiłku macierzyńskiego.

Przykładowo, jeśli Anna zakończyła pobieranie zasiłku macierzyńskiego 2 marca 2020 r. to do 9 marca 2020 r. włącznie powinna się wyrejestrować się z ubezpieczenia zdrowotnego i zgłosić się do obowiązkowych ubezpieczeń społecznych, w tym dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego, i obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego.

Jeśli zgłoszenie zostanie dokonane w tym 7-dniowym terminie to przedsiębiorczyni zostanie objęta ubezpieczeniem chorobowym od pierwszego dnia po zakończeniu pobierania zasiłku macierzyńskiego.

Jeśli zgłoszenie zostanie dokonane po upływie 7 dni, przedsiębiorczyni zostanie objęta ubezpieczeniem chorobowym od daty wskazanej na formularzu ZUS ZUA, nie wcześniej niż od dnia złożenia wniosku.

Zatem, niezgłoszenie się do ubezpieczenia chorobowego w ogóle bądź w ciągu 7 dni po zakończeniu pobierania zasiłku macierzyńskiego może spowodować utratę okresu wyczekiwania, utratę prawa do świadczeń czy utratę wypracowanej podstawy wymiaru zasiłków.

Pamiętajcie, że warunkiem objęcia dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym jest złożenie formalnego wniosku w tym przedmiocie (na formularzu ZUS ZUA) oraz opłacanie terminowo i we właściwej wysokości składek.

II. Korzystne orzeczenie Sądu Najwyższego – Wyrok SN z dnia 22 stycznia 2020 r., I UK 311/18

We wskazanym wyroku SN, pomimo uchwały z dnia 2 lipca 2019 r., stwierdził, że przedtiębiorczyni mimo nie zachowania powyższej procedury może być objęta ubezpieczeniem chorobowym z datą wsteczną.

Wiele zależy jednak od okoliczności sprawy.

– Stan faktyczny tej konkretnej sprawy

Sprawa przedsiębiorczyni, która pobierała zasiłek macierzyński przez podstawowe 52 tygodnie, a po zakończeniu okresu zasiłkowego nie zgłosiła się w ciągu wspomnianych 7 dni do dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego. Przedsiębiorczyni pobierała zasiłek do 30 grudnia 2015 r., a objęta została dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym od 9 lutego 2016 r. Przedsiębiorczyni wielokrotnie kontaktowała się z pracownikami ZUS oraz korygowała dokumenty zgłoszeniowe, próbując uporządkować swoje konto. Jednym z problemów był fakt, iż przedsiębiorczyni błędnie uznała, że zasiłek przysługiwał jej do 31 grudnia 2015 r., a w rzeczywistości do 30 grudnia 2015 r., choć przedsiębiorczyni nie doręczono decyzji stwierdzającej prawo do zasiłku chorobowego (taka jest praktyka ZUS – w razie podjęcia wypłaty świadczeń, nie przesyła się decyzji potwierdzających uprawnienia do zasiłku). W międzyczasie ZUS przyznał przedsiębiorczyni uprawnienia do zasiłków od marca 2016 r., kilka tygodni później zmieniając swoją decyzję.

– Brak wyłącznej winy Przedsiębiorczej Mamy w niezgłoszeniu się właściwym do ubezpieczeń.

SN w wyroku zwrócił uwagę na to, że nie było jej wyłączną winą przedsiębiorczyni niezłożenie w terminie wniosku o objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym:

Skarżąca pozostaje zatem w błędnym przekonaniu, że w następstwie pobierania zasiłku macierzyńskiego (a tym samym – ustania jej ubezpieczenia chorobowego), nie musiała ponownie wnioskować o objęcie jej dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym. Okazuje się bowiem, że skarżąca, która zakończyła pobieranie zasiłku macierzyńskiego w dniu 30 grudnia 2015 r., w celu podtrzymania ochrony ubezpieczeniowej powinna ponowić wniosek o objęcie tym ubezpieczeniem […]. Z ustaleń faktycznych sprawy wynika, że skarżąca wprawdzie złożyła ponowny wniosek o objęcie jej ubezpieczeniem chorobowym, ale dokonała tej czynności w okresie późniejszym niż przypadający bezpośrednio po zakończeniu korzystania przez nią z zasiłku macierzyńskiego. W takim układzie można byłoby przyjąć wstępne założenie, zgodnie z którym ubezpieczona – w świetle dyrektyw przewidzianych w art. 14 ust. 1 i 1a u.s.u.s. – nie mogła być objęta dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym od 31 grudnia 2015 r. Taki stan rzeczy oznaczałby w istocie, że skarżąca nie zachowała ciągłości ochrony ubezpieczeniowej, co powinno przełożyć się na sposób ustalenia jej uprawnień do zasiłku chorobowego z tytułu niezdolności do pracy zarobkowej rozpoczętej w dniu 23 marca 2016 r.

SN wyjaśnił, że przedsiębiorczyni nie została w należyty sposób pouczona o konieczności ponownego zgłoszenia do ubezpieczenia chorobowego i o terminie dokonania zgłoszenia, co jest obowiązkiem ZUS-u jako organu administracji publicznej:

Źródłem powyższego obowiązku informacyjnego jest uwzględnienie tego, że utrata tytułu do podlegania dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu przez osobę prowadzącą działalność pozarolniczą następuje z mocy samego prawa z chwilą rozpoczęcia pobierania przez tę osobę zasiłku macierzyńskiego. Inaczej mówiąc, udzielenie przez organ rentowy osobie prowadzącej działalność pozarolniczą nieprawidłowej informacji co do czynności niezbędnych dla dalszego podlegania dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu, może być podstawą stwierdzenia, że taka osoba podlegała dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu od pierwszego dnia przypadającego bezpośrednio po zakończeniu pobierania zasiłku macierzyńskiego, choćby złożyła ona dopiero w późniejszym czasie ponowny wniosek o objęcie jej ubezpieczeniem chorobowym. W świetle ustaleń faktycznych poczynionych w rozpoznawanej sprawie nie ulega wątpliwości, że skarżąca nie została przez organ rentowy poinformowana w sposób należyty co do obowiązujących zasad podlegania ubezpieczeniu chorobowemu po zakończeniu korzystania z zasiłku macierzyńskiego.

Tak naprawdę, do 11 lipca 2019 r., czyli do momentu wydania uchwały przez SN, kwestia ciągłości ubezpieczenia chorobowego po zakończeniu pobierania zasiłku macierzyńskiego była kwestią sporną.

Co więcej, na stronie internetowej ZUS w artykule dotyczącym ubezpieczenia chorobowego (z dnia 1 października 2019 r.) https://www.zus.pl/pracujacy/system-ubezpieczen-spolecznych-w-polsce/dobrowolne-ubezpieczenia-spoleczne/dobrowolne-ubezpieczenie-chorobowe można znaleźć szczątkową informację o konieczności zgłoszenia się do ubezpieczenia chorobowego po zakończeniu pobierania zasiłku macierzyńskiego. W świetle powołanego wyroku taka informacja również jest niewystarczająca, nie wspominając już o niewydawaniu przez ZUS decyzji w razie przyznania zasiłku macierzyńskiego.

Wobec takiego stanu rzeczy, SN uznał, że organ rentowy nie dopełnił względem ubezpieczonej obowiązku informacyjnego, podczas gdy przedsiębiorczyni starała się wyjaśnić kwestię podlegania dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu na miarę swoich możliwości (zgłosiła się do ubezpieczenia, co prawda, po terminie, ale podjęła szereg innych działań). W ocenie SN skutkuje to przyjęciem, że wniosek o objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym był skuteczny już od 31 grudnia 2015 r. (od pierwszego dnia po zakończeniu pobierania zasiłku macierzyńskiego), a organ rentowy nie powinien przerzucać na ubezpieczoną ciężaru odpowiedzialności za skutki własnych zaniedbań.

III. Podsumowanie – ubezpieczenie chorobowe po zakończeniu zasiłku macierzyńskiego – jak zrobić to dobrze?

Najbezpieczniej oczywiście uczynić wszystko aby w terminie, po zakończeniu zasiłku macierzyńskiego, zgłosić się do ubezpieczenia chorobowego. Wtedy nie będzie żadnego problemu z ciągłością owego ubezpieczenia chorobowego. Trwanie zaś ubezpieczenia chorobowego daje też w konsekwencji prawo do zasiłków chorobowych, opiekuńczych, macierzyńskich.

Jednakże jeśli Ty albo Twoja księgowa nie dopełniła tej modelowej procedury, to też trzeba rozważyć czy odpowiedzialność leży tylko po Twojej stronie. Czyli czy ZUS pouczył Cię o tym obowiązku? Poinformował o konsekwencjach nie zgłoszenia się do ubezpieczenia chorobowego?

Z praktyki wiem, że brak takiego zgłoszenia w 99% wynikał z braku wiedzy o takim obowiązku. A ja osobiście jestem przeciwnikiem takiego czyhania przez ZUS na pomyłkę ubezpieczonej. Tak to niestety czasem wyglądało w przeszłości. Uważam, że w tym przypadku ZUS powinien informować i pouczać ubezpieczonych, a nie tylko karać i wyciągać negatywne konsekwencje.

Powołany wyrok daje nadzieję w sporach z ZUS w przedmiocie okresów podlegania ubezpieczeniu chorobowemu po zakończeniu pobierania zasiłku macierzyńskiego. Pokazuje też, że warto naprawdę rozważać odwołania od negatywnych decyzji ZUS.

Warto, też tą walkę czasem prowadzić do końca, nie raz już przekonałam się, że nawet jeśli orzecznictwo jest na początku walki niekorzystne, potrafi ono z biegiem czasu się zmienić. Mechanizm ten działa w dwie strony ale działa.

Powiedzenie „nadzieja umiera ostatnia” naprawdę w sporach sądowych się sprawdza.

Jeśli masz pytania, potrzebujesz pomocy, indywidualnej konsultacji napisz do mnie na adres: katarzyna@klemba.pl