Opinie biegłych w sprawach przeciwko ZUS

Opinia biegłych sądowych w sprawach przeciwko ZUS ma bardzo duże znaczenia.

Dziś napiszę, w jakich sprawach sąd musi dopuścić dowód z opinii biegłych sądowych i czy można je kwestionować.

Z artykułu dowiesz się o tym:

1. Kim jest biegły?
2. W jakich sprawach występuje biegły?
3. Czy sąd jest związany opinią biegłego?
4. Jak walczyć z niekorzystnymi opiniami biegłych sądowych – czyli co to są zastrzeżenia?

I. Opinie biegłych w sprawach zusowskich – podstawowe informacje

Biegli sądowi to eksperci w danej dziedzinie powoływani w postępowaniu sądowym w celu przedstawienia opinii (ustnej lub pisemnej) o okolicznościach istotnych dla rozstrzygnięcia w konkretnej sprawie sądowej.

Sąd dopuszcza dowód z opinii biegłych sądowych wtedy, gdy sam nie posiada wystarczającej wiedzy, aby wypowiedzieć się na temat konkretnych okoliczności faktycznych.

Zgodnie z art. 278 § 1 k.p.c. w wypadkach wymagających wiadomości specjalnych sąd po wysłuchaniu wniosków stron co do liczby biegłych i ich wyboru może wezwać jednego lub kilku biegłych w celu zasięgnięcia ich opinii.

Biegłymi są m.in. lekarze.

O udziale biegłych sądowych sąd decyduje samodzielnie albo na wniosek strony postępowania.

Najczęściej w odwołaniu od decyzji ZUS już zamieszcza się wniosek o dopuszczenie dowodu z opinii biegłych sądowych.

Wnioskując o to, żeby sąd przeprowadził dowód z opinii biegłego sądowego – w przypadku lekarza – wskazuje się także jego specjalizację (np.  ortopedia, chirurgia, stomatologia).

II. W jakich sprawach występują biegli sądowi?

Zasada jest taka, że w sprawach, w których rozstrzygnięcie zależy od stanu zdrowia osoby ubezpieczonej i jej niezdolności do pracy powołuje się w sprawie biegłych sądowych.

Są to sprawy, przykładowo, o rentę z tytułu niezdolności do pracy, o rentę socjalną czy o rentę rodzinną.

Kwestia oceny stanu zdrowia pod kątem występowania niezdolności do pracy, a także czasu jej powstania, nasilenia, czasu trwania, wymaga wiadomości specjalnych, co powoduje, że konieczne jest dopuszczenie dowodu z opinii biegłych.

Także w sprawach dotyczących prawa do zasiłku chorobowego powołuje się biegłych sądowych.

Biegli pomagają ustalić m.in.:

• jak długo trwały okresy zasiłkowe i
• czy wystąpiła między nimi wymagana 60-dniowa przerwa.

Zdarza się także, że w sprawach o ustalenie istnienia tytułu do ubezpieczeń społecznych (wtedy kiedy ZUS kwestionuje umowę o pracę, czy prowadzenie działalności gospodarczej) powołuje się biegłych ginekologów, aby ustalić, czy kobieta w ciąży faktycznie była zdolna do rozpoczęcia w ciąży pracy na umowie o pracę albo prowadzenia działalności gospodarczej.

Przyjmuje się, bowiem, że Sąd nie jest lekarzem i nie może samodzielnie czynić ustaleń dotyczących stanu zdrowia i kwestii tych związanych.

Przykładowo, zgodnie z wyrokiem SN z 24 września 2024 r., III USK 247/24:

sąd nie może samodzielnie dokonać ustaleń dotyczących stanu zdrowia i stopnia naruszenia sprawności organizmu pod kątem zachowania lub braku zdolności do pracy. (…) Sąd nie może – wbrew opinii biegłych – oprzeć się na własnym przekonaniu, zasadach logicznego myślenia, doświadczenia życiowego i wiedzy powszechnej, które to kryteria ze zrozumiałych względów nie obejmują specjalistycznej wiedzy medycznej.

III. Opinia biegłych ZUS – Czy sąd jest związany ustaleniami biegłych sądowych?

Co do zasady, opinia każdego biegłego sądowego podlega indywidualnej ocenie przez sędziego, tzw. swobodnej ocenie sądu.

Sąd nie może oceniać wywodów naukowych biegłego, bowiem, jest to wiedza stricte medyczna, której sąd nie posiada.

Sąd zaś ocenia opinię biegłego sądowego pod kątem zgodności z materiałem procesowym (m.in. z dokumentacją medyczną), transparentności, kompletności, spójności wywodu, a także zgodności wniosków opinii z zasadami logiki, wiedzy powszechnej i doświadczenia życiowego.

Przykładowo, jeśli biegły w treści uzasadnienia opinii wskazuje na występujące, rozległe skutki udaru ubezpieczonego, a konkluzja jest taka, że ubezpieczony jest zdolny do pracy, to opinia nie jest spójna i nie zgodna z zasadami logicznego rozumowania.

Jeśli sąd uważa opinię za nieprawidłową z jednej z ww. przyczyn, powinien zobowiązać biegłego do wydania opinii uzupełniającej, ewentualnie, dopuścić dowód z opinii innego biegłego sądowego. Sąd może również nie oprzeć rozstrzygnięcia na takiej opinii (musi to wówczas umotywować – i zdarza się to naprawdę bardzo rzadko).

Z praktyki prowadzenia setki sporów przeciwko ZUS, od razu napiszę wprost – w sprawach o renty – jeśli nie masz w sprawie korzystnej opinii biegłego, to na 99% Sąd nie uzna Twojego odwołania. Dlatego tak ważne, jest aby czytać owe opinie i odpowiednio reagować na nie.

IV. Czy możesz kwestionować opinie biegłych? Rozważ napisanie zastrzeżeń do opinii biegłego.

Każdą wydaną opinię sąd doręcza do stron postępowania, najczęściej jesteś to Ty – czyli ubezpieczony (osoba, która złożyła odwołanie) i ZUS. Jednocześnie, sąd wyznacza termin do zajęcia stanowiska wobec przesłanej opinii.

I Ty, i ZUS mogą w wyznaczonym terminie sporządzić pismo procesowe (najczęściej nazywane zastrzeżeniami do opinii biegłego), w których wskazują na nieprawidłowości opinii biegłego.

Chodzi o nieprawidłowości prowadzące do ustalenia, że opinia nie jest zgodna z materiałem procesowym (m.in. z dokumentacją medyczną), nie jest transparentna, kompletna, spójna wewnętrznie itd.

W praktyce, najczęściej w zastrzeżeniach porównuje się niezgodność między treścią opinii a treścią dokumentacji medycznej, jaką posiadasz. Dobrze jeśli dołączysz też przykładowo opinie swojego lekarza prowadzącego, który wypowie się o wnioskach z opinii biegłego.

Zastrzeżenia mają doprowadzić do tego, żeby sąd nie uznał opinii za miarodajnej do wydania rozstrzygnięcia, jeśli nie jest ona korzystna dla Ciebie.

Przykładowo, jeśli biegły ortopeda wypowiada się, że ubezpieczony może pracować fizycznie, a z dokumentacji medycznej wynika, że cały czas ubezpieczony ma opuchnięte nogi i inne tego rodzaju dolegliwości, próbuje się w zastrzeżeniach kwestionować zgodność opinii z materiałem dowodowym i jej prawidłowość.

Jednocześnie, muszę uprzedzić, że sąd nie jest zobowiązany dopuścić dowodu z opinii kolejnych biegłych w każdym przypadku, gdy złożona opinia nie jest korzystna dla strony. Samo niezadowolenie strony z oceny przedstawionej przez biegłego nie uzasadnia potrzeby dopuszczenia przez sąd dowodu z kolejnej opinii biegłych.

Sąd ma obowiązek dopuszczenia dowodu z dalszej opinii, gdy zachodzi taka potrzeba, a więc gdy opinia, którą dysponuje zawiera istotne luki, bo nie odpowiada na postawione tezy dowodowe, jest niejasna, czyli nienależycie uzasadniona albo nieweryfikowalna

(wyrok SA w Warszawie z dnia 1 grudnia 2017 r., I ACa 1530/16).

Dlatego musisz dobrze umotywować swoje zastrzeżenia do opinii biegłego.

Jeśli potrzebujesz pomocy w sporządzeniu zastrzeżeń do opinii biegłych sądowych, napisz do nas.